职工基本医疗保险有关事项解答
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文章来源:本报讯 /
发表时间:2012-08-01 )
一、公司有为员工购买医疗保险吗?什么时候购买?购买哪种医疗保险?
在入职当天公司就为员工购买医疗保险,其中非深户购买劳务工医疗,深户购买综合医疗。社保扣款日定于每月20日,在扣款后次月享有医疗保险待遇。
二、 劳务工医疗保险如何缴费?
劳务工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交,其中用人单位缴交8元,个人缴交4元。
三、 员工如何享受劳务工医疗保险待遇?
劳务工医疗看病需在绑定社康中心,康冠公司的社康中心为:深圳市龙岗区第二人民医院岗头社康。在社康中心出示社会保障卡(即是医疗卡)挂号看病,可享受医疗保险待遇。
四、劳务工医疗保险转诊有哪些规定?
劳务工医疗保险参保人因病情住院时需要转诊的,由社康中心出具转诊证明,至龙岗区第二人民医院治疗。仍然需要转诊的由龙岗区第二人民医院开具转诊证明前往其他医疗定点医院治疗(急诊除外)。
五、劳务工医疗保险主要待遇是怎样的?
(一)门诊待遇:
劳务工医疗保险参保人就医需要在绑定社康中心,并根据病情需要实行逐级转诊断;属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金(即社保卡刷卡)按80%和60%的比例支付(年度总额最高不得超过800元);
(二)住院待遇:
劳务工医疗保险参保人住院需要在其绑定的社康中心所属的结算医院(深圳市龙岗区第二人民医院)就医,并根据病情需要实行逐级就诊,其产生的住院药品费用,属于基本医疗保险药品目录范围的,退休人员按95%,其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
六、劳务工医疗保险报销流程是怎样的?
(一)凭社会保障卡(即:医疗卡)到定点医疗机构(岗头社康)就诊可直接刷卡、记账报销;
(二)经定点医疗机构(岗头社康)转诊,凭转诊证明、社会保障卡、身份证到定点医疗机构指定的医院(深圳市龙岗区第二人民医院),可直接刷卡,记账报销;
(三)未经转诊或没到指定医疗机构就诊的医疗费用,降低40%-20%报销,此情形需提供相关材料去坂田社保站报销(在医疗费用发生之日,住院从出院日起12个月内提交以下资料办理报销手续)。
七、综合医疗保险如何缴费?
目前综合医疗按照每人每月227元的标准缴费,其中用人单位缴交176.6元,个人缴交50.4元。其中用人单位缴费中包含了生育保险16.82.因综合医疗是针对深户人员,每年7月份缴费基数会更改一次,每年缴费标准不同。
八、综合医疗保险的主要待遇是怎样的?
(一)门诊待遇:
1、综合医疗保险设立个人账户,可在市内所有的定点医疗机构门诊就医。参保人门诊时使用医疗保险药品目录和诊疗项目所发生的医疗费用由个人账户支付。
2、综合医疗保险参保人个人账户累积额超过本市上年度在岗职工月平均工资的,超过部分可用于支付以下费用:
①本人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用;
②本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;③本人及其已参加本市社会医疗保险的父母,配偶及子女健康体检、预防接种的费用。
3、个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过上年度在岗职工年平均工资的5%的,超过部分的费用有基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%。
4、综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险目录内药品、诊疗项目的费用70%由个人账户支付,30%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金按规定支付,但口腔科治疗费用,康复理疗费用、大型设备检查治疗费用等费用除外。
5、综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后,在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
6、门诊输血:综合医疗保险参保人因病情需要发生的门诊输血费用90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
(二)住院待遇:综合医疗保险参保人可在任何一家定点医疗机构住院就医,其发生的住院药品费用,属于基本医疗保险药品目录范围的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
九、关于医疗保险统筹基金最高限额的规定是怎样的?
在同一社保年度内,医疗保险统筹基金支付的最高限额与联系参保时间挂钩:
1、基本医疗保险最高支付限额:(劳务工医疗和综合医疗)每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩,其连续参保年限越长,享受限额越高。连续参保时间不满半年、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年以上的、满6年以上的,最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。深圳市2011年度在岗职工年平均工资为55143元(折合成月平均工资为4595元)
2、地方补充医疗保险最高支付限额:(只针对综合医疗)每医疗年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩,连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的,满3年不满6年的,最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元,连续参保6年以上的不设最高支付限额。
十、医疗保险基金不予支付的有哪些情形?
医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用:
1、除《深圳市社会医疗保险办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的;
2、因工伤、他人责任造成伤害的;
3、因本人故意行为或违法行为造成伤害的;
4、因交通事故、医疗事故造成伤害的;
5、自行到国外、港、澳、台就医的;
6、国家、广东省、本市规定的其他情形。
十一、医疗保险基金在日常生活中是如何进行运作的?为什么一中断参保就不能再享受待遇了?
医疗保险基金管理实行“现收现付”制,即“用现在的钱看现在的病”。所以医疗保险实行按月缴费,参保者一旦停止缴费,将不再享受医疗保险待遇。参保人在一个社保年度内参保中断不超过三个月的,视同连续参保;参保中断超过三个月的,再次参保时重新计算连续参保时间。(文/人力资源部夏灵燕)